Aanmeldformulier voor kinderen

Wanneer de aanmelding bij ons binnen is krijg je via de mail een ontvangstbevestiging van ons. Wanneer je in het aanmeldformulier aangeeft dat je verder nog vragen hebt, nemen we telefonisch contact met je op. Let op: wij bieden alleen behandeling aan op de praktijk.

We nemen telefonisch contact op om de intake met jullie in te plannen.

Aanmeldformulier

Naam van de aanmelder

E-mail adres van de ouders / contactpersoon

Telefoonnummer van de ouders / contactpersoon

Naam van het kind

Woonplaats van het kind

Geboortedatum van het kind

Wat is jullie hulpvraag?

Wat willen jullie graag bereiken?

Hoe heb je ons gevonden? Hoe heb je ons gevonden? Via de huisarts Via het jeugdteam Via school Via een andere verwijzer Via andere ouders Anders

Heb je nog een andere vraag? Vul die hier in dan bellen we je daarover terug.

Alle gezaghebbende gaan akkoord met het aanmeldingen van het kind bij Therapiepraktijk Zijn. Alle gezaghebbende gaan akkoord met het aanmeldingen van het kind bij Therapiepraktijk Zijn. Wij gaan akkoord

Wij gaan zorgvuldig met jouw gegevens om, zoals vermeld in ons privacybeleid. Wij gaan zorgvuldig met jouw gegevens om, zoals vermeld in ons privacybeleid. Wij gaan akkoord met het verwerken van onze gegevens.

De intake is altijd voor eigen rekening tenzij er een traject middels de Jeugdwet gestart wordt. De intake is altijd voor eigen rekening tenzij er een traject middels de Jeugdwet gestart wordt. Wij gaan akkoord.

Therapiepraktijk Zijn
Vlierberg 4
3755 BS Eemnes
Telefoonnummer: 06 24 93 72 14
info@therapiepraktijkzijn.nl
www.therapiepraktijkzijn.nl

Registratienummer:
NVPMT / FVB: 106468
AGB-code: 90064891 / 90105607
Register Vaktherapie: 6468
SKJ: 100025647

KvK-nummer: 65643968

Openingstijden:

Maandag: 08:00 – 18:00
Dinsdag: 08:00 – 18:00
Woensdag: 08:00 – 18:00
Donderdag: 08:00 – 18:00
Vrijdag: 08:00 – 18:00
Zaterdag: gesloten
Zondag: gesloten